Inschrijfformulier
Hierbij schrijf ik mij in voor de lessen Tai Chi Tao
naam:______________________________________________M / V
adres:___________________________________________________
postcode:________________ plaats:__________________________
telefoon:__________________mobiel:_________________________
emailadres:______________________________________________
10 lessen kosten € 85,--. Ik betaal steeds per blok van 10 lessen. Het lesgeld maak ik over op girorekening: 3450610 t.n.v. J Meulenbroeks, onder vermelding van de lesdag.
Hieronder geeft u de voorkeursles aan.
Maandagavond
Tai Chi Tao
O Van 20.00 tot 21.00 uur
Locatie: Gymzaal aan de Twensteweg te Amersfoort.
Dinsdagavond
Tai Chi Tao
O Van 20.00 tot 21.00 uur
Locatie:Michaelschool, van Almondstraat 2, Amersfoort.
Woensdagochtend
Tai Chi Tao
O Van 10.00 tot 11.00 uur
Locatie: Praktijk Inspiritus, Cartesiusstraat 6, Amersfoort.
Vrijdagochtend
Aangepast Tai Chi voor mensen in een (rol)stoel
O Van 10.00 tot 11.00 uur
Plaats: De Drietand, Neptunusplein 70, Amersfoort
Deze lessen kosten € 6,- per les
Evt. medische indicatie of klachten: ___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ik besef dat Tai Chi Tao geen vervanging is voor medische hulp.
Datum: Handtekening:
__________________ _____________________________
Stuur naar:
Alex Meulenbroeks
Planciusstraat 29
3814 TP Amersfoort