Inschrijfformulier
Hierbij schrijf ik mij in voor de lessen Tai Chi Tao
naam:______________________________________________M / V
adres:___________________________________________________
postcode:________________ plaats:__________________________
telefoon:__________________mobiel:_________________________
emailadres:______________________________________________
10 lessen kosten € 85,--. Ik betaal steeds per blok van 10 lessen. Het lesgeld maak ik over op girorekening: 3450610 t.n.v. J Meulenbroeks, onder vermelding van de lesdag.
Hieronder geeft u de voorkeursles aan.
Maandagavond
Tai Chi Tao
O Van 20.00 tot 21.00 uur
Locatie: Gymzaal aan de Twentseweg te Amersfoort.
Dinsdagavond
Tai Chi Tao
O Van 20.00 tot 21.00 uur
Locatie:Michaelschool, van Almondstraat 2, Amersfoort.
Vrijdagochtend
Aangepast Tai Chi
O Van 11.30 tot 12.30 uur
Locatie: De Drietand, Neptunusplein 70, Amersfoort
Alleen voor deze les geldt een aangepast tarief!
Evt. medische indicatie of klachten: ___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Ik besef dat Tai Chi Tao geen vervanging is voor medische hulp.
Datum: Handtekening:
__________________ _____________________________
Stuur naar:
Alex Meulenbroeks
Planciusstraat 29
3814 TP Amersfoort